Tiroid Bezi Ameliyatları

Tiroid Bezi Ameliyatları

Tiroid hastalıklarında cerrahi tedavinin tıbben gerekli olduğu üç durum vardır, bunlar:

• İğne biyopsisi ile tiroid kanseri olduğu saptanması veya biopside tiroid kanseri şüphesi olması
• İyi huylu kabul edilen nodüllerin çapının giderek büyümesi ve boyunda baskı belirtileri oluşması
• Hipertiroidi hastalığının ilaçla veya radyoaktif iyodla kontrol altına alınamaması veya alınamayacağının öngörülmesidir.

Tiroid kanserinin tedavisinde ilk ve en önemli basamak cerrahidir. Ameliyatta tiroidin % 95 inden azının alındığı durumlarda ameliyat sonrası yapılacak olan radyoaktif iyod tedavisinin etkinliği çok azaldığından ilk ameliyatta çok dikkatli olarak tüm tiroid dokusunun çıkartılması, herhangi bir nedenle bu mümkün olmamışsa hasta tekrar ameliyat edilerek kalan dokuların temizlenmesi gereklidir. Ameliyat öncesinde iğne biyopsisi %95 oranında tanı koydurucudur, şüpheli durumlarda veya çok küçük kanser odaklarının tespiti amacıyla ameliyat sırasında hızlı dondurma (frozen) yöntemi ile patolojik değerlendirme yapılabilir.

Büyük nodülü olan hastalarda ameliyat öncesinde eğer iğne biopsisi ile nodülün karakteri iyi huylu olarak belirlenmişse nodülün olduğu tarafın tamamının alınması (lobektomi) tercih edilmektedir. Tiroidin diğer tarafı sağlıklı olan 50 yaşın üstündeki hastalarda, bu yaştan sonra guatr oluşumu riski azaldığı için ameliyat sırasında problem içermeyen tiroid lobu korunabilmektedir. Ancak ülkemizde iyod eksikliğinin sık izlenmesi ve tiroid kanserinin izlenme sıklığının giderek artması gibi nedenler göz önüne alınarak bu hastalarda da tiroidin tam olarak çıkartılması tercih edilebilmektedir.

Hipertiroidinin cerrahi tedavisinde amaç hem hastalığı ortadan kaldırmak hem de bir daha tekrarlamasını önlemektir. Bu nedenle özellikle genç yaşlarda görülen ve gözleri de etkileyen Basedow-Graves hastalığında cerrahi kararı verildiğinde, ameliyat sonrası hipertiroidinin devam etmesi veya ileride tekrarlaması gibi riskleri engellemek için tiroid bezi en az %95 oranında çıkartılmalıdır. Bu şekilde yapılan ameliyatlardan sonra hastaların ömür boyu tiroid hormonu kullanması gerekmesine karşın ameliyat sonrası ilaç kullandırmamak amacı ile doku muhafaza etmeye çalışmak genellikle hem tedavide başarısızlıkla hem de hastalara ikinci bir ameliyat gerekliliği ile sonuçlanmaktadır.

Cerrahi Teknik

Tiroid bezinin ameliyatlarında (tiroidektomi) farklı cerrahi teknik ve teknolojiler kullanılabilmektedir bunlar:

• Açık cerrahi
• Endoskopi destekli cerrahi
• Robot yardımı ile cerrahidir

Açık cerrahide boyunda orta alt kısımda cilt kırışıklıklarına paralel bir kesi yapılarak cilt geçildikten sonra tiroid bezinin önünde yer alan kaslar yanlara ekarte edilerek tiroid bezine ulaşılır. Takiben tiroid bezini besleyen damarlar ve bu damarların komşuluğundaki paratiroid bezleri bulunur ve paratirid bezleri mümkün olduğunca korunarak tiroidin atardamarları ve toplardamarları bağlanır. Özellikle tiroidin alt kutbunda bulunan damarların bağlanma bölgesinde bu damarlara yakın komşulukta bulunan ses tellerinin sinirlerinin (Rekürren laringeal sinirler) görülerek korunması ameliyatın en önemli kısımlarından birisidir. Bu aşamalardan sonra sinirler korunarak tiroid bezi, üzerine yapışık olduğu trakeadan (hava borusu) sıyrılarak çıkartılmaktadır. Bu teknik günümüzde en fazla tercih edilen cerrahi yaklaşım şeklidir. Tiroide ulaşmak için boyun cildi üzerinde yapılan kesi daha yukarı seviyelerde yapılıp tiroide yaklaştıkça daha küçük yapılabilmekte, buna karşılık boyunda farkedilirliği artabilmektedir. Boyundaki yara izi görünürlüğünü azaltmak için daha alt seviyelerden yapılan kesiler ise cerrahi sahada görüşü sağlayabilmek amacı ile biraz daha büyük olmaktadır. Gerek boyundaki yara izini mümkün olduğunca küçültmeya veya saklamaya gerekse daha hassas cerrahi ile risklerin azalmasını sağlamaya yönelik arayışlar diğer cerrahi tekniklerin geliştirilmesine yol açmıştır.

Endoskopi destekli cerrahide boyunda küçük bir kesi yapılarak cerrahi sahaya endoskop ile ulaşılmakta takiben ameliyat nispeten küçük bir kesiden yerleştirilen cerrahi aletler ile endoskopik görüş altında yapılmaktadır. Bu cerrahinin avantajı boyundaki kesinin küçük olması ve anatomik yapıların endoskopik görüntünün büyütme özelliği ile daha yakından görülerek daha iyi ayırd edilmesidir. Cerrahi süresinin uzaması ve endoskopun iki boyutta görüntü sağlaması nedeni ile açık cerrahi konusunda önemli tecrübe gerektirmesi bu tekniğin en önemli dezavantajlarıdır.

Tiroid cerrahisi alanında teknolojinin ulaştığı en son nokta ise robot yardımı ile yapılan cerrahidir. Bu teknikte koltuk altından yapılan kesi sonrasında yumuşak dokular ekarte edilerek boyuna ve tiroid bezine ulaşılmakta, ameliyat bu kesiden tiroide ulaşan robot kolları yardımı ile gerçekleştirilmektedir. Bu tekniğin avantajı boyunda görünür bir yara izi olmaması yanında anatomik yapıların çok yakından ve büyütme ile görülmesini sağlayarak üç boyutlu görüş altında hassas cerrahi yapılabilmesi ve ameliyat sonrası dönemin daha rahat olmasıdır. Robot kollarının esnekliği ve geniş açılı üç boyutlu endoskopik görüş, tek taraftan girilerek her iki taraf tiroid loblarının çıkartılmasına olanak tanımaktadır. Robot teknolojisinin pahallı olması ve özel eğitim gerektirmesi bu yaklaşımın en önemli dezavantajlarıdır.

Tiroidde kanser tanısı ile yapılan ameliyatlarda, ameliyat öncesinde ya da sırasında boyunda hastalık içeren (metastatik) lenf düğümü tespit edilmemesi durumunda ameliyatta tiroid çevresindeki lenf düğümlerinin çıkartılması yeterli olmaktadır. Boyunda hastalık içeren lenf düğümü varlığının tespit edilmesi durumumda ise ameliyat sırasında boyundaki lenf bezi gruplarının da çıkartılması (boyun diseksiyonu ameliyatı) gerekmektedir. Boyun diseksiyonu ameliyatının kapsamı tiroiddeki ve boyundaki hastalığın yerleşimi ve kanserin tipine göre belirlenmektedir. Boyun diseksiyonu gerektiren durumlarda boyundaki ameliyat izinin büyümesi hoş olmayan bir durum olmasına karşın robot yardımı ile yapılan ameliyatlarda boyun diseksiyonunun da aynı kesiden ve boyunda iz olmadan yapılabilmesi bu tekniğin diğer bir avantajı olmaktadır.