Horlama ve Uyku Apnesi Sendromu

Üst solunum yolunun kısmi tıkanıklıklarına bağlı olarak gelişen sesli uyku horlama olarak isimlendirilmektedir. Solunum sırasında göğüs kafesimizin genişlemesi ve diaframımızın kasılması ile akciğerlerimize doğru vakum yaparak çektiğimiz hava solunum yollarının cidarında çekilme etkisi oluşturmakta ve bu etkiye bağlı olarak hava yolunun dar olduğu bölgelerde yumuşak dokuların gevşek olması durumunda mukozanın türbülans ile karşılıklı çarpışması horlama sesini oluşmaktadır.

Solunum sırasında hava yolları cidarındaki bu vakum etkisine bağlı olarak hava pasajının çökerek daralması sonucunda solunum azalmakta hatta kanalın tamamen kapanması ile solunum durabilmektedir.

Burun ve ağız solunumunun 10 saniyeyi geçecek şekilde durması apne olarak, uyku esnasında bir saat boyunca gözlenen apne sayısı ise apne indeksi olarak isimlendirilmektedir.

Hava akımında %30-50 oranındaki azalmanın 10 saniyeden uzun sürmesi hali, solunum hareketinin azalması ya da kandaki Oksijen doygunluğunun (O2 saturasyonu) azalması hipopne olarak ifade edilmektedir.

Uykuda solunum durması hastalığının ciddiyetinin saptanmasında en fazla kullenılan değer olan RDI (Respiratory Disturbance Index) ya da apne-hipopne indeksi (AHİ) bir saatte oluşan apne ve hipopne sayılarının toplamıdır.

KBB branşını ilgilendiren uyku bozuklukları basit horlama, üst solunum yolu direnç (rezistans) sendromu ve obstrüktif uyku apnesi sendromudur.

Basit Horlama:

• AHİ'nin 5'in altında olduğu,
• Uyku esnasında kandaki Oksijen doygunluğunun (saturasyon) hep %90'ın üzerinde seyrettiği
• Nefes alma esnasında yemek borusunda ölçülen basıncın –10cm su seviyesinin altına düşmediği hastalarda basit horlamadan bahsedilmektedir.

Üst Solunum Yolu Direnç (Rezistans) Sendromu:

• AHİ saatte 5'in altında,
• Oksijen doygunluğu %90'ın üzerinde seyrederken
• Yemek borusunda ölçülen basıncının -10cm su değerinin altına düşmesi halinde üst solunum yolu direnç sendromundan bahsedilir.
• Bu hastalarda horlamanın yanı sıra uyanma periyotlarında ve diaframda elektrik aktivitesinde artma vardır.

Obstrüktif uyku apnesi sendromu:

• AHİ'nin 5'in üzerinde olması ve
• Oksijen doygunluğunun %90'ın altında seyretmesi ile tanımlanır.

Uyku apnesi; apne (solunumun 10 saniyeden fazla tam durması) indeksine göre;

Apne indeksi:

• 5-20 arasında ise hafif,
• 20-40 arasında ise orta,
• 40'ın üzerinde ise ağır uyku apnesi olarak değerlendirilir.
• Bu hastalarda apnenin yanı sıra hipopnenin de önemli olması sınıflandırmada apne ve hipopne sayılarının toplamı olan AH indeksinin kullanılmasını daha anlamlı kılmaktadır. Buna göre,
• Apne Hipopne İndeksi: 5-30 arasında ise hafif,
• 50 den yüksekse ağır bir uyku apnesinden bahsedilir
• Kan Oksijen doygunluğu: %85'in altına düşerse orta derecede,
• %60'ın altına düşerse ağır bir uyku apnesi söz konusu olur

Görülme Sıklığı

Sıklıkla karşılaşılan basit horlama aslında hafif şiddetteki uyku apnesi olabilmektedir. Otuz yaş altındaki erkeklerde basit horlama oranı %10 iken 60 yaşın üzerindeki erkeklerde oran %60'a kadar çıkmaktadır.

Horlama ile kilo ilişkisi araştırıldığında ideal kilolarının %15 daha fazlasına sahip olan insanlarda horlama ve apne sıklığının arttığı gösterilmiştir.

Hafif şiddetteki uyku apnesine sık rastlanırken orta ve ağır derecedeki uyku apnesine daha az rastlanılmaktadır. Orta derecedeki obstrüktif uyku apnesine erişkin erkeklerin %2'sinde rastlanırken 35-60 yaş grubundaki erkeklerde ağır derecedeki uyku apnesi %0.3 oranında izlenmektedir.

Bulgular

Hastalığın şiddetine bağlı olarak değişen gündüz uyku hali vardır. Hastalar gece uyku zamanı ne kadar uzun olursa olsun gün içerisinde de uyku problemi çekerler. Gece uykuları iyi olmadığından sabahları yorgun olarak kalkarlar. Orta, ağır apnesi olan hastalarda konuşma esnasında ve araba kullanma sırasında dahi uykuya dalma gözlenir. Sabah belirgin olup daha sonra hafifleyen baş ağrısı %20 oranında izlenmektedir. Gün boyu izlenen unutkanlık, dikkat azlığı, konsantrasyon bozukluğu eşlik eden başlıca bulgulardır.

Uyku apnesi olan hastaların trafik kazası yapma ihtimalleri normal insanlara göre 2-7 kat daha fazladır.

Hastaların doktora başvurmasına neden olan en önemli şikayet ise horlamadır. Hastanın yatak partnerinin de görüşmede bulunması doğru bir hikaye alma açısından önem arz eder.

Uyku kalitesinin bozuk olması hastalarda anksiyete bozukluklarına, zihinsel yeteneklerde azalmaya, saldırganlığa ve depresyona da yol açabilmektedir. Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda cinsel fonksiyon bozukluklarına da sık rastlanır. Cinsel fonksiyon bozukluğunun altında yorgunluk, isteksizlik, psikolojik rahatsızlıklar ve uykusuzluk ile ortaya çıkan hormonal değişiklikler bulunmaktadır.

Gece sık idrara kalkma uyku apnesi sorunu olan hastalarda sıkça gözlenen bir bulgudur. Özellikle çocuklarda kanda karbondioksit miktarının artmasıyla mesane kasılma bozuklukları, sık idrar kaçırma, erişkinlerde ise sık idrara kalkmaya neden olur.

Bu hastalarda sıklıkla görülen yağ metabolizması bozulmaları sonucunda hastalar kilo almaya devam ederler. Kilo problemi arttıkça metabolizma değişiklikleri belirgenleşerek hastanın kilo vermesini gittikçe güçleştirir. Göğüs ve ense kısmında belirgin olarak ortaya çıkan gece terlemesi bu tip hastalarda görülen diğer bulgudur.

Uykuda solunum bozukluğu olan hastalarda negatif göğüs içi basıncın artmasıyla birlikte gastroösefageal reflü problemi de (GERD) gündeme gelmektedir. Reflünün tedavi edilmesiyle apne bulgularında polisomnografik olarak %30'a varan düzelmeler tespit edilmiştir.

Yüksek tansiyon, akciğer hipertansiyonu, kalp ritim bozuklukları, kalp damar rahatsızlıkları ve inme gibi problemlere de uyku apnesi sendromlu hastalarda sıkça rastlanmaktadır. Apne indeksi 20'nin üzerinde olan hastaların ölüm riski de normale göre çok yüksektir; dolayısıyla hastaların biran önce tedavi edilmeleri gerekir.

Tanı

Uyku apnesi sendromu karmaşık olabilen ve pek çok sistemi ilgilendiren bir rahatsızlıktır. Hastalara tanı koymada başvurulan belli başlı tanı yöntemleri şunlardır:

• Genel fizik muayene
• KBB muayenesi
• Bükülebilen fiberoptik endoskopla burun yolu ile yapılan muayene
• Görüntüleme yöntemleri (Tomografi, MRI, yüz yapılarının ve hava pasaj boyutlarının ölçülmesi - Sefalometrik analiz)
• Polisomnografi (Uyku testi)
• Uyku endoskopisi

1.Genel fizik muayene: Uyku apnesi sendromu kompleks bir hastalık olup pek çok farklı nedene bağlı oluşabilmektedir. Bu nedenle hastaların sadece üst solunum yollarının muayenesi tanı ve tedavinin planlanmasında yeterli olmayacaktır. Hastanın alkol kullanımı, son aylarda belirgin olarak kilo alıp almadığı ve metabolik durumu (şeker hastalığı, tiroid hastalıkları) sorgulanmalı gerektiğinde biyokimyasal testler yapılmalıdır. Hastanın bulunduğu ruh halinin de şikayetleri artırabileceği göz önüne alınarak depresyonda olup olmadığı ve yatıştırıcı ilaç kullanıp kullanmadığı sorgulanmalıdır.

Hastanın genel durumu (şişmanlık-obesite, alt çene pozisyonu, üst çene gelişme bozuklukları olup olmadığı) ve solunumda tıkanan bölgenin tayini, tedavi yaklaşımının seçimini ve başarısını belirlemede önemlidir.

Bir çok çalışma kan basıncı ile uyku apnesi sendromu arasında bir ilişkinin bulunduğunu göstermiştir. Kan basıncını artıran hormonların artışından dolayı sadece gece değil gün boyu da tansiyon yüksek seyreder.

Boy-kilo ve boyun kalınlığı: Uyku apnesi şüphesi ile başvuran hastaların boy, kilo ve boyun çevresinin ölçülmesi önemlidir.

Erişkin erkeklerde boyun çevresinin 43.18 cm den büyük olması bir risk faktörü olarak değerlendirilir. Bu gruptaki erkeklerin %30'unda uyku apnesi sendromu saptanmıştır. Kadınlarda ise kritik değer 38.10 cm dir.

Horlama ve uyku apnesi sendromunda önemli bir parametre olan boy-kilo arasındaki oranın en pratik ölçüm metodu kg/m2 olarak belirtilen vücut kütle indeksi (Body Mass Index – BMI,) hesaplanmasıdır. 20 yaşından büyük erişkinlerde ortalama BMI 25.5kg/m2 civarındadır. Erkeklerde BMI'nin 27.8 kadınlarda 27.3'ün üzerinde olması şişmanlık olarak değerlendirilir.

2. KBB muayenesi: Üst solunum yolu burun ve dudaklardan başlayıp gırtlakta (larinks) sonlanmaktadır. Uyku apnesi şüphesi ile başvuran hastada üst solunum yolunun ayrıntılı bir muayenesi gerekir. Muayenenin uykuda gerçekleştirilmemesi nedeniyle muayene ile uyku apnesi sendromu tanısı koymaktan çok tıkanma ve çökme bölgelerinin ortaya konması amaçlanır.

Yüz iskelet yapısı: Hastanın ilk muayenesinde üst çene ve alt çene yapısı ile dişlerin kapanma ilişkisi kabaca değerlendirilir. Üst çene gelişme yetersizliği ve alt çenenin arkada yerleşimi (retrognatizm) değerlendirilmelidir. Retrognatizmi olan hastalarda dil ve yumuşak dokular arkaya doğru yer değiştireceğinden boğaz ve dil kökü seviyesinde tıkanma gelişir.

Burun Muayenesi: Burun içi patolojiler burunda tıkanma oluşturmalarının yanı sıra burun direncini yükseltmek suretiyle boğazdaki negatif basıncın derecesini artırarak bu bölgede çökme ve tıkanmaya yol açarlar. Ayrıca tedavide uykuda sürekli pozitif hava basıncı sağlayan cihaz (CPAP= Continuous Positive Air Pressure) kullanacak hastalarda burun anatomisinin değerlendirilmesi ve ciddi problemlerin düzeltilmesi gereklidir. Aksi takdirde cihazdan arzulanan sonuç alınamayacaktır.

Ağız ve Boğaz Muayenesi: Uyku apnesi hastalarında çoğunlukla problemin bulunduğu boğaz bölgesinin muayenesinde damak arkası ve dil arkası dikkatle değerlendirilmelidir. Uyku apnesi sendromunun tedavisinde birçok cerrahi tekniğin uygulandığı bu bölgelerin iskelet ve yumuşak doku yapısının muayenesi ve uykudaki problemin ne kadarından sorumlu olduklarının ortaya konulması şarttır.

Ağız boşluğunun muayenesi dil ve yumuşak damağın doğal pozisyonunun tayini ile başlar. Dilin büyüklüğü ve pozisyonu saptanmalıdır. Dilin yerleşimi dişlerin kapanma düzlemine (oklüzal plan) göre değerlendirilmelidir. Normal boyutlarda ve pozisyondaki dil oklüzal plandan daha aşağıda yerleşmiştir. Diş kapanma düzleminin üzerinde yerleşen bir dil mevcutsa büyük bir dilden bahsetmek mümkün olur. Dil pozisyonuna göre yapılan değerlendirmede Mallampati Sınıflaması kullanılmaktadır.

Yumuşak damak, bademcikler, küçük dil ve boğaz arka duvarının çevrelediği bölge incelenmelidir. Yumuşak damak yapı itibariyle çok farklı görünüme sahip olabilir. Kabaca düşük, kalın, iki parça ya da arka duvara yakın yerleşimli olarak sınıflandırılabilir. Küçük dilin (uvula) boyutu 1cm'yi aşıyorsa uzun olarak kabul edilmelidir.

Bademciklerin (tonsiller) büyüklüğü de önem taşır. Boğazı dolayısıyla solunum yolunu daraltan tonsiller de az yada çok horlama ve uyku apnesinden sorumludurlar. Özellikle tonsil üst bölümünün boğaza doğru yaptığı kabarıklığın derecesini değerlendirmek gerekir.

Dil Kökü (Hipofarenks) muayenesi: Bu bölgenin değerlendirilmesi en iyi bükülebilir (fleksible) fiberoptik endoskop ile yapılmaktadır.

3. Fleksible fiberoptik Nazofaringolaringoskopi: Muayenenin en önemli aşamalarından bir tanesini teşkil eder. Bu muayenede ağız hafif açık doğal pozisyonda iken burundan girilerek damak arkası ve dil arkası bölgeleri değerlendirebilmek mümkün olmaktadır.

4. Radyolojik görüntüleme yöntemleri: Yüz ve çene kemiklerinin yapı ve pozisyonlarının analizi amacıyla kullanılan konvansiyonel grafiler ve CT-MRI başlıca radyolojik görüntüleme metotlarıdır.

5. Uyku Analizi Testi (Polisomnografi): Daha önce bahsedilen muayene yöntemlerinden tıkanmanın yerini tespit etmede faydalanılırken uyku analizi gerçek tanıyı koyar. Uyku apnesi sendromu tanısını polisomnografik inceleme yapmaksızın koymak mümkün değildir.

REM (Rapid Eye Movement) ve non REM uykularını içeren 3-4 saat süren bir uyku analizi uyku apnesi sendromu tanısını koymak için yeterlidir. REM uykusunda boğaz bölgesinde hava yolu hareketsiz kalır, non REM uykuda ise gerginlik azalmış olsa da vardır. Dolayısıyla üst solunum yolu cidarının çökmesi REM uykusunda daha belirgin olur. REM uykusunu içermeyen testler tekrarlanmalıdır. Polisomnografi oldukça hassas bir testtir, ardışık gecelerde testin tekrarlanmasının tanıyı değiştirmediği sadece RDI'de hafif oynamaların olduğu tespit edilmiştir.

6. Uyku endoskopisi: Uyku apnesi tanısı konulan hastalarda son zamanlarda giderek daha fazla tercih edilen bir değerlendirme yöntemidir. Uyku endoskopisi sırasında ameliyathane şartlarında gece uykusun anestezik ilaçlarla teklit edilirken burun yolu ile girilerek yapılan endoskopi ile tıkanmanın seviyesi değerlendirilir. Cerrahi tedavi tekniğine karar verebilmek için son derece faydalı olan bu değerlendirme sırasında özellikle dil kökü kaynaklı problemi olan hastalarda ağız içi aparatların solunum yolunu açıcı etkisi de kontrol edilebilmektedir.

Tedavi

• Horlama ve uyku apnesi sendromu olan hastalarda hastalığın şiddeti ve tıkanmanın yerine göre tedavi çok farklı alternatifler içermektedir.
• Hastalarda başvurulan tedavi yöntemlerini şu başlıklarda incelemek mümkündür:
• A)Genel önlemler
• B)Özel Tedaviler:
• İlaçlar
• CPAP (continuous positive air pressure) cihazı
• Ağız içi apareyler
• Cerrahi yöntemler:
• Damak ameliyatları
• Dil kökü ameliyatları
• Burun ameliyatları
• Hava yolunun boyundan dışarı açılması (Trakeotomi)

A) Genel önlemler:

Genel önlemlerin başında kilo vermek gelir. Horlama ve uyku apnesi sendromu hastalarının çoğunluğu normal kilolarının hayli üzerinde olan hastalardır. Kilo vermenin sadece diyetle yapılması mümkün olmayıp günlük aktiviteninde artırılması ve bu yaşam stilinin rutin hale getirilmesi gerekmektedir; Aksi takdirde diyetin sonlandırılmasıyla beraber eski sorunlar tekrar ortaya çıkacaktır. Bu aşamada özellikle ciddi obez hastaların diyetlerinin düzenlenmesinde profesyonel yardım almaktan kaçınılmamalıdır. Kilo vermeyle süreklilik arz eden bir iyileşme tespit edilemeyen hastalar da mevcuttur. Normal kiloda olan hastalarda daha çok bir iskelet sistemi patolojisi üzerinde durulmalıdır.

Alkol ve yatıştırıcı ilaç kullanan hastalarda horlama şikayetleri ve uyku apnesi sendromu daha ağır seyreder. Hastalara mümkün olduğunca alkol kullanmamaları ve yatıştırıcı etkiye sahip ilaçlardan uzak durmaları tavsiye edilmelidir.

Üzerinde durulması gereken diğer bir nokta gece yatış pozisyonudur; Sırt üstü yatış pozisyonunda şikayetlerin arttığı genellikle hasta yakınları tarafından da ifade edilmektedir. Yan pozisyon tavsiye edilen uyku pozisyonudur. Sırtüstü pozisyonundan kurtulmak için sırta yastık koymak, pijama arka kısmına tenis topu dikmek gibi metotlar önerilmektedir.

Soruna eşlik edebilecek dahili problemler de saptanıp tedavi edilmelidir. Akromegali ve hipotiroidizm gibi hastalıklar başlıca apne sebepleri olabileceğinden tedavileri önem taşır. Hastaların alerjik veya damar genişlemesine bağlı burun tıkanıklıkları mevcut semptomları artıracağından mutlaka kontrol altına alınmalıdır.

B) Özel Tedaviler:

1) İlaçlar (Medikal ajanlar): Horlama ve uyku apnesinde birçok ilaç kullanılmış yan etkileri de gözönünde bulundurulunca uzun sürecek bir tedavi şemasında yerlerinin olmadığı kanaati hakim olmuştur. Çeşitli nedenlerle cerrahi uygulanamayan, CPAP kullanamayan ve hafif uyku apnesine sahip hastalarda teofilin kullanılabilmektedir. Bu ilaçlarda amaç REM zamanının kısaltarak kas gerginlik kaybını önlemektir.

Yine horlamanın çözümü için yüzey gerilimini azaltan bitkisel kaynaklı ilaçlar piyasaya sürülmüştür. Yatmadan önce ağıza sıkılarak kullanılan bu ilaçlarda amaç boğaz bölgesinin yağlandırılmasıyla sürtünmeyi azaltmak; horlama sırasındaki ses şiddetini düşürmektedir. Basit horlama olgularında rahatlıkla kullanılabilecekken uyku apnesine etkisi fazla olmamaktadır.

2) CPAP (continuous positive air pressure) cihazı: Uyku apnesi sendromu hastalarında cerrahiye alternatif bir yaklaşımdır. Uyku apneli hastalarda özellikle de REM uykusunda oluşan negatif basınç üst solunum yollarının çökmesine yol açar. CPAP'da cihazla sağlanan pozitif basınçla nefes alma sırasında hava yolunda çökmeye neden olan negatif basıncın dengelenerek pasajın açık tutulması hedeflenir. Cerrahiyi kabul etmeyen, cerahiden yeterince fayda görmemiş veya cerrahi yapılamayan hastalarda CPAP kullanılmalıdır. Ayrıca cerrahiye hazırlanan hastalarda da geçiçi olarak CPAP kullanılabilir.

CPAP'ın kullanımını kısıtlayan hasta uyumudur. Cihazın her gece düzenli olarak kullanılması burun içinde ödeme, kurumaya ve kanamalara yol açabilir. CPAP'da bu günlük problemlerin de eklenmesiyle hasta uyumu %60-80 arasında kalmaktadır. Bazı hastalarda CPAP kullanımı öncesinde burun içi tıkayıcı problemlere yönelik ameliyat yapılması da gündeme gelebilmektedir.

3) Ağız içi apareyler: Son yıllarda çok sayıda ve çeşitte kullanıma giren ağız içi apareylerin dili öne çekenler ve alt çeneyi öne çekenler olmak üzere başlıca iki tipi vardır. Alt çenenin öne gelmesi boğaz ve dil kökünde hacmi artırırken dilin öne gelmesi ile dil kökü ve boğazın yanında damak arkası bölgede de genişleme olmaktadır. Basit horlaması olan hastaların %73-100 arasında bu tür apareylerden fayda gördüğü ortaya konmuştur.

Tükürük salgısında artış, ağız kuruluğu, adaptasyon güçlüğü gibi erken dönem yan etkilerinin dışında en önemli problem uzun süre kullanımla ortaya çıkan çene eklem rahatsızlıkları ve dişlerin yer değiştirmesiyle ortaya çıkan oklüzyon bozukluklarıdır. Bu uzun dönem komplikasyonları nedeniyle protez uygulanmasının bir diş hekimi tarafından gerçekleştirilmesi uygun olacaktır. Damak kubbesi çok kavisli olan, uzun küçük dile ve büyük tonsillere sahip hastalar bu tür apareyleri rahat kullanamazlar dolayısıyla bu tür hastalarda diğer tedavi seçenekleri değerlendirilir.

4) Cerrahi yöntemler: Horlama ve uyku apnesi hastalarında probleme neden olan tıkanma alanı tek bir bölgeye lokalize olmayıp birkaç anatomik bölge farklı derecelerde olaya katılabilmektedir.

Hastanın genel durumu ve diğer medikal problemleri cerrahi kararı vermede belirleyici olabilmektedir.

Çok çeşitli ameliyat tekniklerinin kullanılabildiği bu hastalık grubunda ameliyat kararında etkili olan durumlar şu şekildedir:

• AHİ (Apne hipopne indeksi) 20 nin üzerinde olması
• Kan Oksijen doygunluğunun %90'ın altında olması
• Gün boyu uyku halinin günlük hayatı etkilemesi
• Belirgin kalp ritm bozukluğu olması
• Hastada belirgin anatomik problemin olması
• Diğer tedavi metodlarından fayda görmemiş olması
• Ameliyatın yapılmasına engel teşkil edecek tıbbi problemin bulunmaması