Horlama ve Uyku Apnesi Cerrahi Tedavisi

Horlama ve uyku apnesi hastalarında probleme neden olan tıkanma alanı tek bir bölgeye lokalize olmayıp birkaç anatomik bölge farklı derecelerde olaya katılabilmektedir.

Hastanın genel durumu ve diğer medikal problemleri cerrahi kararı vermede belirleyici olabilmektedir.

Çok çeşitli ameliyat tekniklerinin kullanılabildiği bu hastalık grubunda ameliyat kararında etkili olan durumlar şu şekildedir:

• AHİ (Apne hipopne indeksi) 20 nin üzerinde olması
• Kan Oksijen doygunluğunun %90'ın altında olması
• Gün boyu uyku halinin günlük hayatı etkilemesi
• Belirgin kalp ritm bozukluğu olması
• Hastada belirgin anatomik problemin olması
• Diğer tedavi metodlarından fayda görmemiş olması
• Ameliyatın yapılmasına engel teşkil edecek tıbbi problemin bulunmaması

A.Yumuşak Damağa Yönelik Ameliyatlar

Bu tür cerrahide amaç küçük dil ve yumuşak damak arkasındaki hava pasajının hacminin artırılması ve dokulardaki çökme eğiliminin azaltılmasıdır. En sık cerrahi uygulanan bölge olmasına karşın hastaların sadece dörtte birinde problem sadece bu bölge ile sınırlıdır.

Hastaların yarısına yakın bir oranında damak ile beraber dil kökü ya da burun bölgesinde de sorun vardır. Sonuç olarak hastaların %75'inde az veya çok oranda yumuşak damak ve küçük dil problemi olduğu söylenebilir.

Yumuşak damağa yönelik yapılacak cerrahinin tipi ise problemin ağırlığına ve hava yolu tıkanması yapan nedene göre değişkenlik gösterir. Yapılacak müdahaleye karar verirken uyku analizinin yanı sıra küçük dil (Uvula), yumuşak damak, boğaz arka yan duvarları (lateral farengeal bantlar) ve bademcikler dikkatle değerlendirilmelidir.

Genel olarak beş tip cerrahi yaklaşım bulunmaktadır:

1. Damak radyofrekans uygulamaları:

Radyofrekans ile yumuşak damak dokusu içerisine verilen enerji ile mukoza altındaki dokularda ve damak kaslarında büzülme ve sertleşme ile iyileşen ısı hasarı oluşturulması prensibine dayanır. Sonuç olarak yumuşak damağın hava akımının yarattığı vakum ile titreme ve çökmeye meylinde azalma olur. İşlem ofis şartlarında lokal anestezi altında yapılabilmektedir (şekil 1).

Yumuşak damaktaki kalınlaşma ve sarkmanın sınırlı miktarda olduğu, genellikle horlama şikayeti olup belirgin apnesi olmayan hastalarda ya da hafif yumuşak damak problemi olup apneye neden olan asıl patolojinin diğer bölgelerde olduğu hastalarda tercih edilmektedir.

Şekil 1. Yumuşak damağa radyofrekans uygulanması

2.Yumuşak damağa implant uygulaması (Pillar Implant):

Pillar Prosedürü, uyku apnesinin ve horlamanın anatomik unsurlarından biri olan yumuşak damağın horlama sesinde etkili olan titreşimini ve havayolunu tıkamasına sebep olan gevşekliğini azaltmak için yumuşak damağa üç adet küçük implant yerleştirilmesi işlemidir (Şekil 2). Bu implantlar yerleştirildiğinde, yumuşak damağa yapısal destek sağlarlar. Zamanla, vücudun doğal dokusunun bu implantlarla kaynaşması yumuşak damağın yapısal bütünlüğünü ve sertliğini artırır.

Şekil 2. Pillar Prosedürü

Pillar prosedürü horlama ve apneye yönelik diğer ameliyatlarla birlikte kombine olarak ta uygulanabilmektedir. Bu prosedürden de Radyofrekans gibi vücut kütle indeksi (Body Mass Index) 25'in altında olan hastalarda daha iyi sonuç alınmaktadır.

3. Küçük dilin kısaltılması (Uvulektomi):

Uvulanın görevi yutma esnasında yemek kütlesini yemek borusunun üst kısmına doğru yönlendirmek, gıdaların genize kaçmasını önlemek ve genizden gelen sümük akıntısının yemek borusuna gitmesini kolaylaştırmaktır.

Aşırı horlama zamanla uvulanın ödemlenerek uzayıp kalınlaşmasına yol açabilir. Hastaların çok az bir kısmında horlama ve uyku apnesinin sebebi tek başına uzun ve/veya kalın bir uvuladır. Dolayısıyla son derece seçilmiş hastalarda sadece uvulektomi uygulanır. Uvulektominin komplikasyonu sık rastlanmamakla beraber kanama olmasıdır.

4. Laser uvulopalatoplasti:

Lazer ile yapılan ameliyatın en önemli sorunu işlem sonrasında oluşan şiddetli ağrıdır. Bu dezavantajı son yıllarda tekniğin büyük ölçüde terk edilmesine yol açmıştır.

5. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP):

Yumuşak damak ameliyatları uyku apnesi sendromlu hastalarda en sık uygulanan cerrahilerdir. Temel olarak küçük dil (uvula) yumuşak damak ve bademciklerin (tonsiller) oluşturduğu hacmin küçültülmesi ve yumuşak damak arkasında kalan hava yolunun genişletilip gerginleştirilmesi esasına dayanır. Klasik UPPP ameliyatının hasta açısından zorlukları ve dezavantajları göz önüne alınarak zaman içinde hastanın anatomik yapısına ve problemin içeriğine göre birbirinden çok farklı cerrahi teknikler tanımlanmıştır.

Yumuşak damak ameliyatlarının genel olarak basit horlama hastalarının %85'inde, uyku apnesi sendromlu hastaların %25-75'inde başarılı olduğu belirtilmektedir.

Şekil 3. Klasik UPPP Ameliyatında çıkartılan dokular

UPPP ameliyatlarından sonra geçici olarak gıdaların genize kaçışı (velofaringeal yetmezlik), kanama, enfeksiyon, genizden akıntı şikayeti, yutma güçlüğü, tat alma bozukluğu ve dilde uyuşma hissi oluşabilmektedir. En sık rastlanılan ve hastaların sıkça şikayetçi oldukları sorun ameliyat sonrası ağrıdır. Ameliyat sonrasında giderek azalmakla beraber özellikle ilk 5-7 gün belirgin olarak izlenmektedir.

Uzun dönem şikayet nedeni olabilen ağız kuruluğu, gerilme hissi ve geniz akıntısı küçük dilin (uvula) görevinin yapılamamasından kaynaklanır.

B.Dil Köküne Yönelik Ameliyatlar

Yumuşak damak bölgesi yanında horlama ve uyku apnesi sendromundan en sık sorumlu olan bölge dil arkası bölgedir. Bu nedenle birçok hastada cerrahi müdahalenin her iki bölgeye de yapılması gerekebilmektedir.

Özellikle kilolu ve vücut kütle indeksi (BMI) yüksek olan hastaların vücut ağırlığının %10'u kadar kilo vermeleri durumunda dil kökü bölgesinden kaynaklanan şikayetlerinde azalma olma ihtimali fazladır. Bu nedenle izole olarak dil kökünde problem saptanan hastalarda vücut kütle indeksinin yüksek bulunması durumunda ameliyat planlanmadan önce mutlaka kilo vermeye yönelik teknikler denenmelidir. Belirgin yumuşak damak patolojisi olan hastalarda orta veya şiddetli apne olması durumunda burun ve damağa yönelik cerrahi öncelikle yapılabilir. Her iki grupta da kilo vermeye yönelik çalışma döneminde gerekirse CPAP kullanılmalıdır.

Yerleşimi nedeni ile cerrahisi hem hasta hem de cerrah için sıkıntılı olabilen, ameliyat sonrası problemlerin hatta ölüm riskinin göreceli olarak daha yüksek olduğu dil kökü bölgesi için uygulanan çeşitli cerrahi yöntemler vardır.

1. Dil kökünün lazerle küçültülmesi:

Ağız içinden uygulanan bir lazer yardımıyla dil kökünün orta hattında yumuşak doku çıkartılması işlemidir. Aynı zamanda dil kökü lenf dokusunun (dil bademcikleri), ve bazı gırtlak yapılarının küçültülmesi de uygulanabilir. Bu ameliyatlar sonrasında dokulardaki şişme ya da kanamaya bağlı hava yolunun tıkanması ihtimaline karşı geçici olarak boyundan hava yoluna tüp yerleştirilmesi (Trakeotomi) gerekir.

2. Dil kökü radyofrekans uygulamaları:

Dil köküne radyofrekans uygulanmasıyla doku içinde gelişen hasarın sert iyileşme dokusu ile iyileşmesi sonucunda dil kökü hacminde azalma beklenir. Lokal anestezi ile ofis şartlarında da uygulanabilen bu yöntemin olumlu sonuçlarının izlenebilmesi için 4-6 seans tekrarlanma gerekliliği en önemli dezavantajıdır. Dil kökünde büyüme saptanan uyku apnesi hastalarında diğer cerrahilerle aynı seansta kombine olarak uygulanabilir. Bu bölgede uygulanan diğer yöntemlere göre komplikasyon ihtimali belirgin olarak azdır.

3. Ağız tabanında dili öne çeken kasın ilerletilmesi:

Dil kökü bölgesinde hacim artışı sağlayan bir operasyondur. Bu teknikle dili öne çeken en önemli kas olan genioglossus alt çene kemiğinin iç kısmında bağlı olduğu kemik bölgesi ile beraber öne doğru çekilmekte dolayısıyla dil arkası alanda genişleme olmaktadır.

Uyku esnasında kaslarda oluşan gevşeme ve REM uykusundaki tam hareketsizlik dilin geriye düşmesine yol açtığından dili öne çeken genioglossus kasının gerilmesiyle dilin uyku esnasındaki geriye düşmesinin önüne geçilmiş olunur.

4. Hyoid kemiğin dikişle asılması:

Dil arkasındaki bölgede hava yolunun hava akımına direnci genioglossus kasına ve boyundaki hyoid adı verilen kemiğe bağlanan adalelere bağlıdır. Hyoid kemiğin askı dikişlerle alt çene kemiğine ya da boyundaki tiroid kıkırdağa bağlanması bu kemiğe yapışan kasların gerilmesiyle de dil kökü altında kalan hava pasajının çökmesini engeller.

5. Dil kökü askı dikişi:

Bu teknikte ağız tabanı yolu ile ya da çene altından yapılan kesi ile alt çene kemiğinin iç kısmına ulaşıldıktan sonra bu bölgeye özel bir cihazla bir vida yerleştirilir. Daha sonra buraya bağlanacak erimeyen bir iplik özel bir iğne yardımı ile dil kökünden geçirilerek diğer tarafa döndürülür ve bağlanır. Dilin geri düşmesini önlemek amacı ile yapılan bu ameliyat sonrası birkaç gün beslenme sıkıntısı olabilmektedir. Bu yaklaşımın en önemli komplikasyonu ameliyat sonrası dokularda şişlik (ödem) gelişmesidir. Dil hareketlerinde önemli bir kısıtlamaya yol açmayan operasyon ancak dil ucunun hareketini kısmen azaltır. Erken dönem sonuçları iyi olmakla beraber zamanla dikişin doku içinde kayması ile başarı azalmaktadır.

6. Üst ve alt çene kemiklerinin ilerletilmesi (Maksillomandibuler osteotomi ve ilerletme):

Yukarıda bahsi geçen operasyonlar birinci faz dil arkası bölge teknikleridir. Birinci fazın başarısız veya yetersiz kalması durumunda ikinci faz gündeme gelir. Maksillomandibuler ilerletme yüzün orta bölgesinin, sert damak ve alt çene kemiğinin öne kaydırılmasını içeren ciddi bir operasyondur. Bu ameliyatta arka hava yolu genişletilmiş, dili önde tutan kas gerginleştirilmiş olur. Ayrıca ağız içi hacmi artırılmış olmaktadır. Yer değiştiren kemiklerin arasına vücudun diğer bölgelerinden getirilen kemik parçalarının yerleştirilmesi gereklidir.

7. Burun ameliyatları:

Horlama ve uyku apnesi nedeniyle başvuran her hastada burun ve geniz incelenmelidir. Birçok hastada burun içinde eğiklik ya da et büyümesi gibi bir probleme rastlanır.

Damak ve dil kökünde belirgin patoloji saptanmayan hastalarda ve CPAP adaylarında burunda ciddi tıkanıklık olması durumunda öncelikle bu problem çözülmelidir. Damak ya da dil kökü bölgesine müdahale planlanan hastalarda aynı seansta buruna müdahale yapılacaksa tampon kullanılmayan tekniklerin uygulanması ameliyat sonrası dönemin daha rahat geçmesini sağlayacaktır.

8. Boyundan Havayoluna Kanül Yerleştirilmesi (Trakeotomi):

Uyku apneli hastalarda iki durumda trakeotomi gerekmektedir. İlk grubu ağır uyku apnesi olan Oksijen doygunluğu çok düşük, kalp ritm problemleri bulunan CPAP'i kullanmış fakat yeterince fayda görememiş hastalar teşkil eder. AHİ 50nin üzerinde Oksijen doygunluğu %60'ın altında ise ve/veya ciddi kalp ritm bozukluğu varsa trakeotomi açılmalıdır.

İkinci grup ise cerrahi sonrası ödeme bağlı üst solunum yolu tıkanması riski olan hastalardır.